中国人民保险公司关于印发承保和理赔权限有关规定的通知
中国人民保险公司
中国人民保险公司关于印发承保和理赔权限有关规定的通知
1995年2月24日，中国人民保险公司
各省、自治区、直辖市分公司，计划单列市分公司，济南、杭州市分公司：
为了强化风险意识，健全风险控制制度，提高业务质量和经济效益，推进管理的规范化、制度化和程序化的进程，总公司财产保险部和国际保险部分别制定了国内财产险业务和涉外业务承保和理赔权限的有关规定。现将这两个规定印发下去，望各级公司认真遵照执行。
附一：中国人民保险公司财产保险部关于承保和理赔权限的暂行规定（1995年2月）
为强化经营管理，提高业务质量和经济效益，使财产保险业务规范化、科学化、制度化，除严格执行《财产保险业务技术管理规范》外，特制定本规定。
第一条 展业的内部地域划分应服从大局，遵循属地原则。各级公司之间不得跨行政区域交叉展业，跨地域的保险业务由上级公司负责协调处理，一经裁定，各方必须严格格执行。
第二条 认真搞好投保标的保前风险评估、重大保险标的的承保审批和备案工作。
一、对承保标的要进行风险评估，做出书面（表列式或叙述式）报告。
二、凡按规定需向总公司临时分保（临分项目按总公司的有关规定执行）的保险业务，需将拟承保的有关材料提前报总公司审批。总公司接到有关材料七个工作日内必须批复。批准承保的方能签单承保。
三、下列承保业务需报总公司财产保险部备案：
（一）企业财产保险金额1亿元及以上的保险项目；
（二）建筑安装工程保险金额10亿元及以上的保险项目；
（三）钞票保险金额100万元及以上的保险项目；
（四）海船单船保险金额1000万元及以上的保险项目；
（五）河船单船保险金额500万元及以上的保险项目。
第三条 赔案的审批、备案和诉讼
一、下列赔案需报总公司核批：
（一）企业财产保险一次赔款500万元及以上；
（二）建筑安装工程保险一次赔款700万元及以上；
（三）船舶保险一次赔款500万元及以上。
以上必须经总公司核批的赔案全案材料检齐两份上报。总公司在收到材料七个工作日内批复。
二、下列赔案须上报总公司财产保险部备案：
（一）一次灾害报损1亿元及以上；
（二）车辆险一次事故伤亡10人及以上或经济损失50万元及以上；
（三）企财险一次灾害事故赔款100万元及以上，一张保单赔款50万元及以上；
（四）保险船舶一项赔款在200万元及以上；
（五）陆路货运一次赔款50万元及以上；
（六）水路货运一次赔款100万元及以上；
（七）建筑安装工程保险一次赔款300万元及以上；
（八）责任险一次赔款5万元及以上；
（九）钞票保险一次赔款10万元及以上。
三、正式提起诉讼的保险赔案，需在一审裁决之前报上级公司。终审判决败诉不服，决定上诉最高人民法院，要将全部材料及时送到总公司，由总公司进行上诉。
第四条 凡拒赔金额在50万元以上（包括全部或部分拒赔）的赔案，需报总公司财产保险部备案。
第五条 总公司对本规定的执行情况进行监督并适时组织人员检查。对违反本规定的行为要进行通报批评。情节严重造成经济损失，严重影响公司信誉的，要追究有关人员及领导的责任，并根据情况给予相应处罚。
第六条 各分公司根据本暂行规定制定相应实施细则下发执行并报总公司财产保险部。
第七条 本暂行规定自1995年4月1日起执行。凡以前有关规定与本规定不同的，以本规定为准。
附二：中国人民保险公司国际保险部关于承保和理赔权限的暂行规定（1995年2月）
为强化经营管理，发挥整体优势，提高服务质量和经济效益，推动业务持续、稳定、健康发展，使涉外保险业务规范化、科学化、制度化，特制定本规定。
一、展业承保管理原则
（一）展业承保的地域划分应服从业务稳定的大局，遵循属地原则。各级公司之间不得跨行政区域交叉展业承保，跨区域的保险业务应依照有关规定由上级公司负责协调处理。
（二）凡是涉外的或利用外资的或以外汇成交的经贸活动，其保险业务不论以人民币还是外币投保，统属涉外业务承保范围。其他业务均属国内业务承保范围。
（三）各分公司在承保涉外业务高风险及重大项目时必须做到验标承保，要聘请专家或专业部门进行风险评估和可行性论证。
二、各险种的承保权限
（一）进出口货运险：每船累计保险金额2000万美元以下或等值的人民币。超过上述金额应上报总公司审批；各分公司对高亏商品和矿砂、饲料、罐头等大宗商品的承保必须按总公司原有的规定承保。
（二）非水险：
1．建安工险 4000万美元或等值的人民币；
2．财产险 5000万美元或等值的人民币；
3．机损险 1000万美元或等值的人民币；
4．公众责任险 1000万美元或等值的人民币；
5．产品责任险 500万美元或等值的人民币（美加地区除外）；
6．其他各险种 500万美元或等值的人民币（出口信用险除外）；
超过上述金额的，必须事先以书面形式将承保项目及有关情况报总公司确认后才能予以承保。
（三）航空险：飞机机身保险（含旅客法定责任和第三者责任保险）均要一机一报，经总公司审核批准后方可承保；机场责任、产品责任、航空油料、维修基地及修理人员责任保险，每个危险单位均要预先上报总公司审核批准后方可承保；涉外卫星发射及其有关保险统由总公司负责承保。
（四）船舶石油险：船舶船壳险（含造船险、集装箱箱体保险），保赔险必须逐船逐事集装箱箱体保险报批后方可承保；石油险每个危险单位均要上报总公司审核批准后方可承保。
三、理赔权限
（一）沿海省、自治区分公司、直辖市分公司负责审核批准50万美元以下（不含50万美元）或等值人民币的案件。
（二）内地省、自治区及计划单列市分公司负责审核批准30万美元以下（不含30万美元）或等值人民币的案件。
（三）超过核赔权的案件必须附上案件全部资料和分公司的意见，上报总公司审核批准。
（四）船舶保赔险的一切赔案应逐笔上报，统由总公司负责审核批准。
（五）航空险的一切赔案应逐笔上报，统由总公司负责审核批准，航空人身意外险每次事故损失超过10万元人民币要上报总公司审核批准。
（六）凡超过20万元人民币以上的通融赔付案件或拒赔引起法律诉讼的案件必须上报总公司审核批准。追偿的案件要及时办理追偿手续，收集有关资料，不得拖延、丧失时效。
四、上报和批复时限规定
（一）按本规定分公司须报批的承保项目应尽早上报总公司至少要提前5个工作日上报总公司，便于总公司向外询价或安排分保等事宜；总公司各有关部门在接到分公司有关承保的请示后应尽早批复，至少应在5个工作日内批复分公司。
（二）重大损案通知书的上报办法，必须按各险种的原有规定严格执行。
（三）未达到或超过核赔权的但因分保摊赔需要上报单证的案件，仍须按各险种原有规定严格执行。
本规定自1995年4月1日起执行。
如本规定与以前规定有矛盾之处，以本规定为准。
附表：一
中国人民保险公司承保备案表
--------------------------------------------------------------------------------
|被保险人 |保险人 |
|----------------------------------------------------------------------------|
|承保标的 |
|----------------------------------------------------------------------------|
|保险期限：自 年 月 日 时起至 年 月 日 时止 |
|----------------------------------------------------------------------------|
|险种 |保单号码 |
|----------------------------------------------------------------------------|
|保险金额 万元 |费率 ％ |保险费 万元 |
|----------------------------------------------------------------------------|
| |
|说 明： |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
--------------------------------------------------------------------------------
报备单位： 经手人： 报备时间： 年 月 日
附表：二
中国人民保险公司拒赔备案表
--------------------------------------------------------------------------
|被保险人 |保险人 |
|----------------------------------------------------------------------|
|承保标的 |
|----------------------------------------------------------------------|
|险种 |保单号码 |
|----------------------------------------------------------------------|
|保险金额 万元 |费率 ％ |保险费 万元 |
|----------------------------------------|----------------------------|
|出险时间 |赔款金额 万元 |拒赔金额 万元 |
|----------------------------------------------------------------------|
| |
|拒赔理由和依据： |
| |
| |
| |
| |
| |
--------------------------------------------------------------------------
报备单位： 经手人： 报备时间： 年 月 日
附表：三
中国人民保险公司赔案、估损备案表
--------------------------------------------------------------------------------
|被保险人 |保险人 |
|----------------------------------------------------------------------------|
|承保标的 |
|----------------------------------------------------------------------------|
|保险期限：自 年 月 日 时起至 年 月 日 时止 |
|----------------------------------------------------------------------------|
|险种 |保单号码 |
|----------------------------------------------------------------------------|
|保险金额 万元 |费率 ％ |保险费 万元 |
|----------------------------------------|----------------------------------|
|出险时间 |赔款金额 万元 |赔案编号 |
|----------------------------------------------------------------------------|
| |
|赔款依据： |
| |
| |
| |
| |
| |
--------------------------------------------------------------------------------
报备单位： 经手人： 报备时间： 年 月 日
平顶山市人民政府关于印发《平顶山市城镇居民合作医疗管理办法》的通知
河南省平顶山市人民政府
平顶山市人民政府关于印发《平顶山市城镇居民合作医疗管理办法》的通知
平政〔2007〕53号
各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门:
《平顶山市城镇居民合作医疗管理办法》已经市人民政府第72次常务会议讨论通过,现印发给你们,望结合实际,认真贯彻执行。
二○○七年七月二十三日
平顶山市城镇居民合作医疗管理办法
第一章 总 则
第一条 为减轻城镇居民医药费用负担,有效缓解人民群众看病难、吃药贵问题,提高人民群众健康水平,根据《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》精神,结合我市实际,制定本办法。
第二条 城镇居民合作医疗是由政府组织、引导、支持,本市辖区具有城镇常住户口的城镇居民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的城镇居民医疗互助共济制度。
第三条 建立城镇居民合作医疗制度遵循以下原则
(一)自愿参加,多方筹资。城镇居民自愿参加,按时足额缴纳参加合作医疗费用,市、县(市)区政府每年安排专项资金予以支持。
(二)以收定支、保障适度。城镇居民合作医疗制度坚持以收定支、收支平衡,既保证这项制度持续有效运行,又使参加合作医疗人员能够享受最基本的医疗服务。
(三)大额为主,兼顾小额。城镇居民合作医疗实行大额医疗费补助与小额医疗费补助相结合的办法,主要补助参加合作医疗的大额(住院)医疗费用,同时兼顾小额(门诊)医药费用补助。
(四)因地制宜,稳步发展。建立城镇居民合作医疗制度必须从实际出发,总结经验,不断完善,随着全市经济社会的发展,逐步提高保障程度。
第四条 城镇居民合作医疗实行“市政府主办,县(市)、区政府承办”的管理模式。
市政府成立城镇居民合作医疗工作领导小组,负责全市城镇居民合作医疗工作的领导、政策制定和协调工作。领导小组办公室设在市卫生局,具体负责全市城镇居民合作医疗工作的实施和日常事务的管理工作,监督、指导县(市)、区工作的实施。
县(市)、区政府成立城镇居民合作医疗管理委员会,负责制定本级城镇居民合作医疗实施方案和城镇居民合作医疗的实施及日常事务管理工作,监督、指导街道办事处(乡、镇)工作的开展。
各级城镇居民合作医疗管理组织和经办机构及人员的工作经费,由同级财政预算安排,不得以任何理由和方式从合作医疗基金中提取。
第五条 参加城镇居民合作医疗的城镇居民履行缴费义务后,享受规定的权利。
第二章 参加合作医疗者的权利和义务
第六条 本市辖区具有城镇常住户口且未参加城镇职工基本医疗保险的人员均可参加城镇居民合作医疗。
第七条 参加合作医疗人员享有下列权利
(一)享受规定的各种医疗卫生补助。
(二)享受规定的各种医疗卫生服务。
(三)监督城镇居民合作医疗基金的使用和管理。
(四)对城镇居民合作医疗的管理提出批评或建议。
第八条 参加合作医疗人员的义务
(一)遵守和维护城镇居民合作医疗实施方案和有关规定。
(二)按时足额缴纳城镇居民合作医疗费用。
(三)积极配合医疗卫生机构做好医疗救治工作。
(四)及时举报违规现象,维护城镇居民合作医疗工作的正常运行。
第三章 资金筹集与使用
第九条 城镇居民合作医疗资金筹集实行个人缴费和政府资助相结合的筹资机制,每年9-11月份为下一年度统一收缴时间。
第十条 城镇居民参加城镇居民合作医疗个人缴费标准每人每年不低于10元。
第十一条 市、县(市)区两级财政对参加城镇居民合作医疗的人员每人每年补助不低于40元,其中市级财政补助不低于10元,县(市)、区财政补助不低于30元。经济较发达的县(市)、区可适当提高补助标准。
第十二条 鼓励有条件的集体经济组织、国有大中型企业、民营企业、社会团体和个人支持城镇居民合作医疗工作。
第十三条 城镇居民合作医疗基金主要用于参加合作医疗人员大额(住院)和小额(门诊)医药费用的补助。
(一)小额补助采取家庭帐户递减的方式,由定点医疗机构直接减免参加合作医疗人员就诊时支付的小额门诊费用,用完为止。
(二)大额补助主要用于参加合作医疗人员因病住院期间发生的药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输氧费、诊疗费等合理医疗费用的补助。
参加合作医疗人员在各级定点医疗机构住院,住院费用先由个人支付。在本辖区县及县级以下定点医疗机构住院,住院费用金额达到起付线以上者,出院时凭有关材料在定点医疗机构办理补助手续;在本市市级及市外定点医疗机构住院,住院费用金额达到起付线以上者,出院后持有关材料到本县(市)、区合作医疗管理办公室办理补助审核登记手续,并予以补助。
第十四条 各级定点医疗机构先期兑付的补助费用,由定点医疗机构定期汇总后,报县(市)、区合作医疗管理办公室审核拨付。
第十五条 城镇居民合作医疗对下列情形和项目不予补助
(一)斗殴致伤及吸毒等违法行为发生的医疗费用;酗酒、服毒、自杀、自残(精神病除外)等由于自身不负责任的行为发生的医疗费用;交通事故(有他方承担医疗费用赔偿责任的)及因雇佣关系造成意外伤害等可通过其他渠道得到补偿的医疗费用。
(二)经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的。
(三)工伤、职业病、计划生育发生的医疗费用。
(四)未列入《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》的药品费用。
(五)参加城镇居民合作医疗的人员非急诊急救到县级以上定点医疗机构就诊,未及时到当地合作医疗管理办公室办理转诊、转院手续或未经县(市)区合作医疗管理办公室批准在非定点医疗机构就诊发生的住院费用。
(六)服务项目费用。主要包括陪护费、特护费、会诊费、特别营养费、空调费、电话费、水电费、煎药费;保健按摩费;各种整容、矫形、减肥的手术、检查、治疗及药品等费用。
第四章 管理与监督
第十六条 城镇居民合作医疗基金实行“县(市)区级统筹、收支两条线、统一管理、集中核算”的办法,原则上以县(市)、区为统筹单位,由县(市)、区城镇居民合作医疗管理委员会及其经办机构按职责进行管理。基金纳入县(市)、区城镇居民合作医疗管理委员会在国有商业银行设立的专用账户,实行专帐管理,专款专用。不得以任何形式挤占挪用。
第十七条 城镇居民合作医疗基金中个人缴纳的资金,按年度由县(市)、区政府组织,街道办事处(乡、镇)政府收缴,并及时存入城镇居民合作医疗基金专用账户。
第十八条 县(市)、区财政补助资金,由县(市)、区财政部门根据参加城镇居民合作医疗的实际人数拨付到城镇居民合作医疗基金专用账户;市级财政补助资金,由市财政根据各县(市)、区参加城镇居民合作医疗的实际缴费人数和财政补助资金到位情况进行核定并给予补助。基金利息纳入城镇居民合作医疗基金。
第十九条 市城镇居民合作医疗领导小组办公室结合各县(市)、区实际,指导县(市)、区科学合理地制定城镇居民合作医疗实施方案,明确基金的支付范围、标准和额度,设置起付线、补偿比例、补偿段和封顶线。县(市)、区合作医疗管理办公室按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,负责编制城镇居民合作医疗基金年度预算,年终及时编制年度决算,报县(市)、区合作医疗管理委员会审批。有效防止基金透支和基金沉淀过多,基金透支风险由县(市)、区政府承担。
第二十条 城镇居民合作医疗基金分为大病统筹(住院)基金、家庭帐户(门诊医疗)基金和风险调节基金,由县(市)、区统筹管理。其中个人缴费部分纳入家庭帐户基金,根据经济社会发展形势和城镇居民合作医疗工作实际,政府补助金按一定比例划入家庭帐户。其余政府补助资金纳入大病统筹(住院)基金。风险调节基金总量控制在年度筹集基金总额的10%,第一年按照筹集资金的4%提取,第二年、第三年按照筹集资金的3%提取。
第二十一条 县(市)、区城镇居民合作医疗管理办公室要及时对城镇居民合作医疗基金的使用进行审核,对符合补助条件的人员及时支付补助金,不得拖欠。
第二十二条 县(市)、区成立由人大、政协、纪检、监察、审计等相关部门及参合城镇居民代表共同组成的城镇居民合作医疗监督委员会,定期监督、检查城镇居民合作医疗基金使用和管理情况。
第二十三条 各县(市)、区城镇居民合作医疗管理委员会定期向城镇居民合作医疗监督委员会和同级人大常委会汇报工作,主动接受监督。
第二十四条 县(市)、区城镇居民合作医疗管理办公室定期向管理委员会汇报工作。
第二十五条 县(市)、区城镇居民合作医疗管理办公室采取张榜公布等措施,定期向社会公布城镇居民合作医疗基金的收支或使用情况,接受社会监督,确保城镇居民合作医疗实施的公开、公平和公正。
第二十六条 实施城镇居民合作医疗基金专项审计制度。审计部门要加强对城镇居民合作医疗基金的管理和使用情况进行专项审计,财政部门的内审机构应对城镇居民合作医疗基金的管理和使用进行经常性的审计,确保资金使用安全。
第二十七条 市城镇居民合作医疗领导小组办公室和县(市)、区城镇居民合作医疗管理委员会要本着为参加合作医疗人员提供“优质、便捷、价廉”医疗卫生服务的原则,在各级医疗卫生机构中择优选择城镇居民合作医疗定点服务机构,实行动态管理。
第二十八条 城镇居民合作医疗定点服务机构必须完善并落实各种诊疗规范和管理制度,保证服务质量,提高服务效率。
第五章 奖 惩
第二十九条 对在实施城镇居民合作医疗制度中取得优异成绩的各级政府、管理委员会、经办机构、定点医疗机构及工作人员进行表彰和奖励。
第三十条 城镇居民合作医疗管理机构的人员有下列行为之一的,由各级政府和管理部门责令其改正,视其情节轻重,对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分;构成犯罪的,移送司法机构依法追究刑事责任。
(一)工作严重失职或违反财经纪律造成城镇居民合作医疗基金损失的。
(二)贪污、截留、挤占、挪用城镇居民合作医疗基金或索贿、受贿、徇私舞弊的。
(三)擅自批准不属于城镇居民合作医疗补偿项目的。
(四)擅自更改参加城镇居民合作医疗人员待遇的。
(五)其他违反城镇居民合作医疗规定的。
第三十一条 城镇居民合作医疗定点医疗机构及其人员有下列行为之一的,由各级卫生行政管理部门视其情节轻重,分别给予警告、通报批评,并限期改正;拒不整改或整改无明显效果的,取消其城镇居民合作医疗定点医疗机构资格。属医务人员个人行为的,依照医疗卫生管理有关法律、法规和规章规定予以处罚。
(一)将未参加城镇居民合作医疗人员的医疗费列入城镇居民合作医疗基金支付的。
(二)违反药品管理规定,使用伪劣药品、不合格药品和过期药品等造成不良后果的。
(三)住院病历不按规定记录病情、治疗经过、药品使用情况或治疗及使用药品处方与病历记载不符的。
(四)利用职权开搭车药、回扣药的。
(五)故意截留病人,不及时转诊延误病情或造成严重后果的。
(六)伪造病历,与患者串通套取、骗取城镇居民合作医疗基金的。
(七)故意延长病人住院时间的。
(八)其他违反城镇居民合作医疗规定的。
第三十二条 参加城镇居民合作医疗人员有下列行为之一的,县(市)、区合管办责令其退回城镇居民合作医疗补助资金。
(一)将城镇居民合作医疗证件借给他人使用或擅自涂改的。
(二)私自涂改医疗费收据、病历资料、处方等虚报冒领的。
(三)其他违反城镇居民合作医疗规定的。
第六章 附 则
第三十三条 各县(市)、区结合当地实际,制定具体实施细则。
第三十四条 本办法自2007年7月23日起实施。本办法由平顶山市城镇居民合作医疗工作领 导小组办公室负责解释。