我国民事调解制度的弊端与改革

赵 钰


内容提要：调解制度是我国民事诉讼中最具中国特色的一项制度，它能够及时、彻底地解决民事权益争议，提高办案效率，减少诉讼成本。调解也是目前我国法院运用的最多的一种处理民事诉讼的结案方式。随着审判方式改革的进行，现行调解制度日益暴露出它的局限性和诸多弊端。本文分析了现行调解制度的弊端，并就如何对其进行改革略陈管见。

法院调解，亦称诉讼调解，它是在法院审判人员的主持下，双方当事人通过自愿协商，达成协议，解决民事争议的活动和结案方式。法院调解具有特殊的司法救济价值。首先，它能够及时、彻底地解决民事权益争议，保持双方当事人的团结与合作；其次，它有利于提高办案效率，减轻当事人的讼累和法院负担；再次，它有利于增强当事人和群众的法制观念，预防纠纷，减少诉讼。因此其广泛地在民事审判实践中适用，并为日本、德国、美国、 英国等国家所推崇（有的国家称之为诉讼和解）。
调解制度在我国民事诉讼制度中具有重要地位，早在抗日战争时期，马锡五审判方式就确立了“调解为主”的方针，后历经了六十多年的不断发展和完善，具有浓郁的中国特色，在国际上被誉为“东方经验”。司法实践中，法院审理的民事案件半数以上是以调解方式结案，是法院运用的最多的一种处理民事诉讼的结案方式。它对于及时化解矛盾，维护社会稳定，促进经济发展曾经发挥了巨大作用。但由于我国曾经长期实行计划经济制度以及对法治的相对忽视，法院调解制度也不可避免地打上了计划经济的烙印，具有强烈的职权主义特点。随着审判方式改革的进行，人们法律意识的增强和依法治国进程的不断推进，法院调解制度在实践中日益暴露出它的局限性和诸多弊端，严重阻碍了其作用的发挥。
现行民事调解制度的弊端
一、调解必须在“事实清楚、分清是非"的基础上进行。
《民事诉讼法》第85条规定：“人民法院审理民事案件，根据当事人自愿的原则，在事实清楚、分清是非的基础上进行调解”，因此在事实未查清楚的情况下，即使当事人之间已经达成了调解协议也不能结案。笔者认为该原则值得商榷：1、它混淆了判决和调解的界限。“调解的含义本身就包括对某些界限不清的事实、责任含糊不究，互谅互让，以达到既解决纠纷又不伤和气的目的”①。查清事实、分清是非是判决的前提条件，调解和判决二者手段不同、程序不同、当事人行使处分权的范围不同，其前提条件也应有所区别。2、不利于提高办案效率，减少诉讼成本。当事人接受调解的目的就是为了缩短诉讼时间，减少诉讼成本，而如果调解必须在“事实清楚、分清是非”的基础上进行的话，则当事人被迫继续举证，法院被迫继续组织质证、认证，从而增加了当事人的诉讼成本、占用有限的司法资源。3、与民事诉讼法其它规定相矛盾，违反了民事权利合法自由处分（私法自治）原则。《民事诉讼法》第13条规定：“当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利”，它肯定了当事人在一定条件下，可以放弃自己的民事权利。而在没有查清事实、分清是非的情况下，当事人即达成调解协议，正是当事人行使自己处分权的一种表现。因此法院强令当事人不得放弃这一诉讼权利实际上是剥夺了当事人的处分权，同时也是对当事人法律权利的一种侵害。
二、调解适用的范围过宽。
我国法院调解的适用范围十分广泛，根据我国《民事诉讼法》的规定，目前除特别程序、督促程序、公示催告程序和企业法人破产还债程序外，包括无效民事行为在内的其他民商事案件都可以以调解方式解决。而无效民事行为中包括违反法律的禁止性、限制性规定及损害公共秩序和善良风俗原则的民事行为，对这类应当予以追缴或民事制裁的案件也适用调解，既违反法律规定，给人一种法院不依法执法的印象，又使一些当事人有可乘之机，能通过法院调解的合法形式掩盖一方或双方的非法目的。同时，法院实质上是放弃了依职权干预，对当事人之间的调解协议的合法性予以审查的权力。
三、采取调审结合的模式且调解无具体期限的限制。
我国的法院调解制度是采取调审结合的模式，即调解和审判可以动态转换、 交互运行，法官可以随时主动地决定进入调解程序，且由同一审判人员兼作调解人和裁决者。由于调解与判决相比，调解至少可以给法官自身带来三个方面的益处：1、调解可以使法官在相同的时间内办更多的案件；2、调解可以使法官轻易地回避法律事实是否成立、法律行为是否有效等困难的问题；3、调解结束后，当事人不得就该案提出上诉和再行起诉，因此调解是一种风险性很小的案件处理方式②。 特别是由于我国建立了错案追究制，且大部分地区法院将主审法官的错案率与工资待遇、职务升降等直接挂钩。这就导致主审法官在审判时面临着判决可能产生错判的风险和压力，特别是在一些法律依据比较含糊或不完备以及当事人双方证据势均力敌的情形下，为了规避风险，法官在审理案件时往往会无视调解的“自愿”原则，利用自己的特殊身份进行调解劝说，尽量说服当事人接受调解以达成调解协议，甚至有可能进行威胁或诱惑。只有在调解无望时才不得已采取判决方式结案。基于法官这种趋利避害的选择，不可避免地造成民事审判中调解的扩张和判决的萎缩。加上法律又缺乏对调解期限的规定，更容易导致法官漠视当事人的权利，强行调解，久调不决，损害当事人的合法权益。当然当事人也可以拒绝在调解协议上签字，但由于主持调解的法官就是案件的审判者，因此许多当事人本来不同意法官制定的调解方案，但迫于压力，不得不违心地同意调解，这不仅违反了调解的“自愿”原则，且容易导致调解结果有失公正、滋生司法腐败、损害法官和法院公正执法的形象。
四、当事人在调解书送达签收前可以反悔。
《民事诉讼法》第89条规定："调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力”。 据此规定：当事人在诉讼中达成的调解协议，对双方当事人并无约束力，调解书在送达给当事人签收前，当事人任何一方无需任何理由均可以反悔。而笔者认为该规定：1、违反了《民法通则》的有关规定。《民法通则》第57条规定：“民事法律行为从成立时起具有法律约束力。行为人非依法律规定或者对方同意，不得擅自变更或者解除。"而调解协议是双方当事人为妥善解决纠纷，在意思表示真实的基础上自愿达成的一种协议，当事人之间达成调解协议的过程完全符合《民法通则》第55条规定的民事法律行为的构成要件： (1) 行为人具有相应的民事行为能力； (2) 意思表示真实； (3) 不违反法律或者社会公共利益。因此当事人在调解协议达成后，对民事调解书以不同意为由拒绝签收，推翻自己的意志的行为与《民法通则》第57条的规定相悖，不应当得到法律上的认可。2、损害了法院的权威。诉讼调解是一项严肃的司法行为，是在法官的主持下当事人之间就权利义务关系达成调解协议，因此如对当事人的反悔权无任何限制，将严重损害法院的权威。3、无限制的反悔权容易助长当事人在诉讼调解过程中的草率行为，违背了诉讼效益原则，不利于提高诉讼效率，造成法院人力物力的浪费。4、损害了另一方当事人的利益。5、使的恶意拖延诉讼的当事人有机可乘。
改进调解制度的几点设想
一、实行调审分离式的调解制度。
根据调解和审判间的关系的不同，可将各国的法院调解制度分为以下3种模式：一种是调审结合式，法院调解和审判可以动态转换、交互运行，以德国、中国为代表；一种是调审分立式， 把法院调解置于诉讼程序之前，作为独立的调解程序，以日本、台湾为代表；一种为调审分离式，把法院调解程序从审判程序中分离出来，作为法院处理民事纠纷的另一种诉讼方式，以美国为代表。③基于前述调审结合模式的调解制度中存在诸多问题， 笔者认为我国应实行调审分离式的调解制度。具体设想是：将诉讼程序划分为庭前准备程序和庭审程序二个阶段，将调解放在庭前准备程序之中，庭前法官和庭审法官分而设立。庭前法官负责主持调解，不参与庭审程序，庭审法官则负责案件审理，不参与庭前程序。庭前法官在归纳和确认双方争议的焦点，分配举证责任，整理、冻结证据（它包括对证据合法性的初步确认，复印件与原件的核对，确认证人，双方交换证据，对证据进行初步质辩等）之后，在双方当事人自愿的基础上进行调解，如当事人不同意调解，或调解不成功则将案件转入庭审程序。在庭审程序中，法庭不再进行调解，而是依法作出判决。这种调解模式的优点有：1、将调解权与审判权分离开来，使的当事人的合意免受审判权的干涉，实现合意自由，从而有利于实现调解结果的公正，保护当事人的合法权益。2、通过出示证据以及法官对举证责任的分配，帮助当事人重新估价自己一方的立场和主张，促使双方当事人和解或以撤诉等其他方式结案。在美国，百分之九十以上的案件都未到达开庭审理阶段，而在庭前准备程序以和解或其他通过谈判交涉的方法得到了解决④。3、符合我国的国情。我国法官人数较多，素质不高是不争的事实，由于庭前准备程序的内容对法官素质要求相对较低，且调解结案方式仍是我国法院运用最多的一种结案方式，因此将庭审法官与庭前法官分而设立，并将调解置于庭前准备程序之中，可让有限的高素质法官专门从事庭审程序中的审判工作，将其从日益增多的诉讼中解脱出来，以真正实现“精审判”。
二、调解程序应由当事人启动，并规定调解的期限。
为使自愿原则在调解过程中得以实现，应明确规定在庭前准备程序中，调解程序的启动应以当事人向法院提交书面申请为前提，法官不得依职权主动组织双方当事人进行调解（鉴于调解是离婚案件的必经程序，可特别规定离婚案件法官可依职权启动调解程序）。另外为防止当事人无休止的调解拖延诉讼，应规定调解期限，调解期限以10日为宜。通过设立调解期限，防止当事人无休止的调解，拖延诉讼，以提高诉讼效率。
三、重新界定法院调解的适用范围。
　　如前所述，并非所有民事案件都适用调解。因此笔者认为，法院可调解案件范围应排除以下几种案件：1、适用特别程序审理的案件；2、适用督促程序、公示催告程序审理的案件；3、企业法人破产还债程序；4、损害国家、集体或者第三人合法权益的案件；5、无效的民事行为需要予以追缴或民事制裁的案件。
　　四、规范法院调解的方式。
我国民事诉讼法及相关解释并未规定法院调解应采用的方式。实践中最为流行的则是所谓“背对背”的调解方式，即法官与当事人各自协商，在双方之间穿针引线，最终促成双方达成一致的意见。实际上采用这种调解方式达成的协议大多数是在双方当事人都不知道对方的真实意思下形成的，与调解的自愿合法原则背道而驰。因此笔者认为，应该借鉴其他国家和地区的立法经验，对调解的方式应以法律条文的形式加以原则性的规范，明确规定调解应当公开进行，即从调解开始到达成调解协议都必须是双方当事人或代理人共同在场的情况下方有效。禁止“背对背”调解，不公开进行调解属程序违法行为，是引起再审程序或检察机关抗诉的一个法定事由。这样有利于杜绝调解人员的暗箱操作，有助于双方当事人的自由协商达成协议。另外法官在调解过程中应处于中立、公正和消极的地位，法官不应发表个人意见让各方当事人接受，而是要居中主持调解。鉴于我国国民法律素质不高的基本国情，如果当事人调解不成时，法官可以依据有关法律法规，对当事人的请求作出评价，并帮助他们了解诉讼中潜在的有利点和不利点，以促使当事人达成调解协议。
五、“事实清楚、分清是非”不应成为调解的原则。
现行法院调解制度有三个基本原则，即当事人自愿、事实清楚、分清是非和合法原则。对自愿和合法原则学术界一般没有争议，争执的焦点在于是否保留事实清楚、分清是非原则。有学者认为，调解应当以事实清楚、分清是非为前提，因为我国与西方发达国家相比，法制建设明显滞后、法官的素质不高、当事人的法律意识不强、法院推行的仍然是沿袭前苏联的职权主义审判模式。在这种情况下，如果取消事实清楚、分清是非原则，无异于赋予了法官以职权任意干预、处置当事人处分权的权力，法官的行为更加缺乏必要的约束，将会带来更严重的司法专断和司法不公，这不仅不能实现设立调解制度的立法本意，也难以使当事人真正在平等协商中解决纷争。因此，现阶段调解仍应坚持事实清楚、分清是非原则。如当事人在查明事实、分清是非之前达成调解协议，则可向法院申请撤诉，这样同样能提高办案效率、减少诉讼成本。笔者认为：1、在现有的调解模式下，上述观点在防止司法不公方面有值得肯定的一面，但如果实行调审分离，调解程序由当事人启动，而非法院启动的话，则法官的职权受到了必要的约束。因此不查清事实、分清是非同样能保证公正司法，同时又充分尊重了当事人的处分权、提高办案效率、减少诉讼成本、使得有限的司法资源得到充分的利用。2、由于撤诉与调解具有不同的法律效力。如一方当事人不履行调解协议，以调解结案的当事人可直接申请法院强制执行，而以撤诉结案的当事人却必须重新起诉。因此对在查清事实、分清是非之前当事人即达成调解协议的，如仅允许当事人以撤诉结案，不允许当事人以调解结案的话，那么大部分当事人为保证调解协议能够得到执行，宁愿继续诉讼，这样设立调解制度以便提高办案效率、减少诉讼成本的目的就难以实现。 因此不应将“事实清楚、分清是非”作为调解的原则。
六、对当事人的反悔权严格加以限制。
赋予当事人无限制的反悔权损害了法院的权威、不利于提高诉讼效率、增加了诉讼成本、损害了另一方当事人的利益。因此笔者认为法律应明确规定，在法官的主持下当事人达成的调解协议一经签字即具有法律效力，任何一方当事人不得随意提出反悔。当事人不履行调解协议的，对方当事人可以申请法院强制执行。但为防止可能发生的错误调解所造成的不公后果，对具有下列情形之一的调解协议应确认为无效：1、调解程序违法；2、一方当事人有欺诈、胁迫行为，使得对方当事人违背其真实意思表示；3、双方当事人恶意串通，损害了国家、集体或者第三人合法利益；4、调解协议违反有关法律规定或社会公共利益。

① 景汉朝、卢子娟：《经济审判方式改革若干问题研究》，《法学研究》1997 年第 5 期。
② 李浩：《民事审判中的调审分离》，《法学研究》1996 年第 4 期。
③ 参见章武生、张其山：《我国法院调解制度的改革》，载江伟、杨荣新主编，《民事诉讼机制的变革》第 369 页至 370 页，人民法院出版社 1998 年版。
④ 谷口安平：《程序的正义与诉讼》（王亚新，刘荣军译），中国政法大学出版社，1996年，35页。


作者单位：江西省乐安县人民法院
邮政编码：344300
E-mail:falvzixun@sina.com



黑龙江省七台河市人民政府


七台河市人民政府关于印发《七台河市城镇职工基本医疗保险办法》的通知



各区（县）人民政府，市政府各直属单位：
《七台河市城镇职工基本医疗保险办法》（七政发〔2002〕42号）实施4年来，为我市城镇职工基本医疗保险制度的建立发挥了重要作用，随着国有企业改革的深化，相关条款已不适应实际工作需要，经市政府同意，现将修订后的《七台河市城镇职工基本医疗保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。


二OO六年六月二十三日

七台河市城镇职工基本医疗保险办法
（修改稿）



第一章 总 则

第一条 根据《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险总体规划》，制定本办法。
第二条 建立职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险的水平要与我市社会生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地化管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险费实行社会统筹与个人账户相结合，建立医患双方有效的制约监督机制，实现医药资源的科学合理使用。
第三条 本办法适用于本市行政区域内所有城镇用人单位及其职工。包括：国有企业、集体企业、联营企业、有限责任公司、股份制企业、私营企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及外商投资企业的中方职工。
第四条 基本医疗保险按照属地化管理的要求，以本市为统筹单位，实行统一政策、统一制度、分别管理。
第五条 离休人员、老红军、二等乙级革命残废军人不参加基本医疗保险。

第二章 医疗保险管理机构及职责

第六条 市城镇职工基本医疗保险办公室设在市劳动和社会保障局，为我市医疗保险行政管理部门，负责职工基本医疗保险管理工作。其主要职责是：
（一）贯彻医疗改革的有关政策，制定医疗保险的具体规定和制度；
（二）会同卫生、财政、物价等部门制定和完善职工基本医疗保险服务范围、标准和医疗费结算方法，制定基本医疗保险医疗服务设施支付标准及相应的管理办法；
（三）会同有关部门对定点医院、药店进行定点资格审定；
（四）监督、检查定点医院、药店以及参保单位和职工执行医改规定的情况，查处各种违反职工基本医疗保险规定的行为；
（五）对医疗保险经办机构实行行政管理和监督；协调基本医疗保险工作中各部门关系，调解基本医疗保险中有关纠纷。
第七条 医疗保险经办机构设在市社会保险事业管理局，接受医疗保险行政管理部门的监督指导。其主要职责是：
（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；
（二）负责编制基金预决算，按时上报医疗保险各类财务、统计报表；
（三）负责与定点医院、药店签订基本医疗保险服务合同，对其有关业务工作给予指导和管理；
（四）受理参保单位、职工有关基本医疗保险业务查询；
（五）提出改进和完善工作的意见和建议；
（六）做好相应的配套服务工作。
第八条 医疗保险行政部门及医疗保险经办机构的行政事业经费，列入财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取。

第三章 基本医疗保险费的筹集

第九条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率为全部职工上年度工资总额的6%。职工个人缴费率为本人上年度工资收入的2%。其中，私营企业、外商投资企业的中方职工以本市上年度职工平均工资为基数缴费。
机关事业单位及其职工的缴费率为：单位承担在职职工和退休人员上年度工资和退休费总额的5%；在职职工本人缴纳上年度工资总额的2%。
职工本人月工资基数高于市职工月平均工资300%的，超过部分不缴纳基本医疗保险费；职工本人月工资低于本市职工月平均工资60%的，按照本市职工月平均工资的60%缴纳基本医疗保险费。随着经济发展，用人单位和职工缴费率做相应调整。
第十条 基本医疗保险费按月缴纳，参保单位必须每月10日前按时足额缴纳医疗保险费，不定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工的监督。凡不按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴的下月起，停止支付该用人单位全部参保职工的医疗费。
党政机关和财政拨款的社会团体、事业单位的医疗保险费由同级财政直接向医疗保险经办机构拨付；其它用人单位由银行代扣或直接向医疗保险经办机构缴纳；职工个人缴费，由用人单位从工资中代扣，并及时上缴。
第十一条 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。为保证医疗保险基金的收支平衡，凡有退休人员的用人单位，在参加医疗保险后，每年要以上年度退休人员退休费总额的7%为退休人员缴纳基本医疗保险费。
第十二条 参保单位合并、分立、转让、终止时必须先清偿欠缴的基本医疗保险费。企业依法破产时，必须清偿欠缴的在职职工当年和退休（职）人员10年的基本医疗保险费。退休人员医疗保险费以本市上年度退休人员平均医疗费用为标准计缴。
第十三条 用人单位可以为职工缴纳补充医疗保险费，具体办法另行制定。

第四章 基本医疗保险基金配置和管理

第十四条 基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合，由统筹基金和个人账户构成。
（一）个人账户的配置
1、在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户。
2、用人单位缴纳的基本医疗保险费，按职工年龄分段记入个人账户。年龄45岁以下的按上年度职工平均工资的0.6%记入，46岁以上的按上年度职工平均工资的1.2%记入，退休人员按上年度平均退休费的3.3%记入。
个人账户划入比例，随着用人单位和职工的保险费率变化而调整。
（二）统筹基金的构成
用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按上述规定记入职工个人账户外，余下部分全部进入基本医疗保险统筹基金。
第十五条 在职职工实足年龄确定以上年度12月31日的年龄计算为准，年初一次性核定。当年内其个人账户记入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。
第十六条 当年达到法定退休年龄经劳动、人事部门批准退休的人员，从到经办机构办理在职转退休手续的下一个月起，个人不再缴纳基本医疗保险费并相应享受退休人员基本医疗保险待遇。
第十七条 医疗保险经办机构为参保职工建立个人账户，并发《职工医疗保险个人账户结算卡》（以下简称《结算卡》）。年初一次性预配，按用人单位缴费进度记入。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转和依法继承，只能用于基本医疗，不得提取现金。工作调动时，个人账户余额可随同转移。
第十八条 国家机关、全额预算管理事业单位的医疗保险费纳入财政预算，在单位综合财政预算中分别列支；差额预算管理的事业单位由财政和用人单位分别列支；自收自支的事业单位在自有资金中列支；企业在职工福利费中列支。补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从福利费中列支；福利费不足列支部分，行政事业单位从经费中列支，企业经财政部门核准后列入成本。
第十九条 基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。机关、事业单位及其职工参加基本医疗保险先实行单独建账、单独管理，待缴费率达到全市基本医疗保险标准时，再与全市基本医疗保险并轨，统一管理。医疗保险经办机构要建立健全基金预算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十条 基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，利息收入并入基金。
第二十一条 建立基本医疗保险基金监督机制。基本医疗保险基金的收支接受同级财政、审计部门的监督。建立医疗保险监督组织，定期听取基本医疗保险基金收支运行及管理情况汇报，加强对基金的监督和管理。
医疗保险经办机构有权核查用人单位的参保情况及医院、药店执行医疗保险法规情况，参保单位和医疗单位必须无条件提供被检的材料，接受检查。

第五章 基本医疗保险待遇

第二十二条 统筹基金和个人账户实行分开核算、互不挤占的管理方式运行。支付范围：统筹基金用于支付住院医疗费用；个人账户用于支付门诊医疗费用和住院费用中个人负担部分。
第二十三条 门诊医疗费用支付。参保职工在定点医院和药店发生的门诊医疗费，药费从个人账户支付，超支自理，结余滚存使用。
第二十四条 住院医疗费用支付。参保职工在定点医院发生符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由职工个人承担一定的数额，称为住院医疗费用起付标准。超过起付标准的部分，主要由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。
起付标准按医疗机构的不同级别分别设为：社区医务站、所等280元；一级医院380元；二级以上医院480元。当年多次住院且首次起付标准高于280元的可依次降低，即：首次为480元、380元的，第二次分别降为380元、280元；第二次为380元的，第三次降为280元。280元为最低起付标准，不再降低。
个人负担比例：年龄在45岁以下个人负担25%；46岁以上个人负担20%；退休人员负担15%。在不同级别的定点医院就诊治疗，医院级别每提高一级，个人负担比例在上述比例相应提高5个百分点。
年度内统筹基金最高支付限额为18000元（财政拨款的机关事业单位为15000元）。最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过补充医疗保险、大病救助金或商业保险等途径解决。补充医疗保险、大病救助办法按省规定的办法另行制定。
第二十五条 异地安置、长期异地居住的退休人员，其医疗费用实行年度定额包干管理。其门诊医疗费用为本人年度个人帐户配置资金；住院费用包干标准以上年度本市参保职工人均报销医疗费用为基数，居住小城镇的增加5%、居住中等城市的增加10%、居住省会以上大城市的增加15%。定额包干费用由医疗保险经办机构每年底一次性核发给用人单位。年度内医疗费用超包干标准的不补，结余归已。
第二十六条 参保职工确需转往外地住院治疗的，须先由本市最高级别的医院提出转院理由，报医疗保险经办机构批准，方可转院。其住院医疗费用按转院结算方法执行。不经批准自行转院的其医疗费用自付，医疗保险基金不予报销。
第二十七条 参保人员因病需要进行（CT）、（ECT）、彩色B超、（MRI）核磁共振等高新技术特殊检查，单项检查费在100元以上的，其检查费个人支付20%。安装国产普及型人工器官、心脏起搏器、震波碎石、血液透析、器官移植的医疗费用，个人支付20%。用药在药品范围内的国产或进口贵重药品，最小制剂规格（支、丸、片、粒、包、瓶）单价在100元以上的，个人负担20%。使用乙类药品，自付20%以后，再按基本医疗保险办法执行。
第二十八条 医疗机构和参保职工应严格遵守《黑龙江省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》、《黑龙江城镇职工基本医疗保险药品目录》以及相应的管理规定，超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予报销。
第二十九条 违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故，基本医疗保险统筹基金不予报销。医疗事故、职业病发生的医疗费用，按有关规定处理。
第三十条 因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费，凭乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效单据及用人单位的证明，按转院结算办法报销。
第三十一条 职工因工（公）伤、生育发生的医疗费用，已开展工伤、生育保险的，按工伤、生育保险的有关规定执行，未开展的仍按规定的原资金渠道解决。

第六章 基本医疗保险费用结算和医疗服务管理

第三十二条 参保职工到定点医疗机构就诊或到定点药店购药时，必须持《职工医疗保险证》、《专用处方》和《结算卡》。接诊医（药）师应先验证，后处置。医疗费用从结算卡直接扣除。
第三十三条 参保职工患病需住院时，严格执行逐级转诊制度，凭定点医疗机构诊断意见和《职工医疗保险证》，到医疗保险经办机构办理入院审批手续，并向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金，方可入院治疗。医疗终结后，医院凭医疗费用收据、复式处方、费用清单和出院小结证明等按月到医疗保险经办机构审核报销。
第三十四条 医疗保险经办机构对定点医疗单位实行“总量控制，定额管理”。门诊费用由个人账户支付，超支自理，住院按病种结算。医院的销售药品收入与医疗服务收入分开管理，分别核算。具体办法另行制定。
第三十五条 职工基本医疗保险实行定点医疗，并建立定点资格年检制度。每年由医疗保险行政管理部门会同卫生部门对已定点的医疗机构、药店进行考评审定。审定合格的医疗机构和药店与医疗保险经办机构签定服务合同，为参保者提供服务；不合格者取消定点资格。
第三十六条 医疗保险行政管理部门会同卫生部门成立医疗保险专家委员会（医疗保险行政管理部门、卫生部门分管领导和定点医疗机构有关专家组成），具体负责基本服务设施标准的制定和调整，以及对职工医疗保险事务中有关医疗技术争议的仲裁。
第三十七条 各定点医疗机构、药店必须成立2至3人的医疗保险管理办公室，明确专人负责，积极主动地协助搞好医疗保险管理服务工作，严格执行基本医疗保险的有关规定，树立“服务第一、质量第一”的观念，并制定本单位落实职工基本医疗保险改革的具体管理办法。
第三十八条 医疗机构应加强内部改革及医务人员职业道德教育，坚持因病施治、合理检查、合理治疗。严格执行物价部门规定的收费标准，切实为职工提供高效率、低成本的医疗服务。严格执行卫生部门规定的医疗诊治规范，严禁滥用药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽住、出院标准。参保职工自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单，并由患者或其亲属签名。凡未经患者或其亲属签名的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，患者有权拒付（有关具体办法另行制定）。
第三十九条 要建立医、药分开核算，分别管理制度，加强医疗机构和药店的内部管理，规范服务行为，减员增效，降低成本（另制定医药管理办法）。
第四十条 市卫生行政部门要会同有关部门制定发展社区服务的有关政策。市医疗保险行政管理部门要强化服务意识，加强内部管理，进一步规范内部运作程序，完善计算机信息系统管理。建立住院患者医疗档案，加强跟踪服务管理。

第七章 处罚和奖励

第四十一条 参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并按有关规定予以处罚，由单位负相应责任。
（一）将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒名支取医疗保险统筹基金的；
（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工工资的；
（三）无正当理由不按期缴纳基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；
（四）不按规定办理在职转退休、长期异地居住退休人员和驻市外职工医疗费用包干管理手续，而引起医疗费用纠纷的；
（五）违反职工基本医疗保险管理规定的其他一切虚假行为。
第四十二条 参保职工有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗保险费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予行政处分。
（一）将本人《医疗保险证》转借他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方、冒领基本医疗保险统筹金的；
（三）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，先诊治后补复式处方，授意医护售药人员作假的；
（五）利用医疗保险基金在定点医疗机构、药店开药进行非法倒卖的。
第四十三条 定点医疗机构、药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医药费用外，视情节轻重，对其通报批评，对定点医疗机构、药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格，对有关医务人员取消医疗保险处方权，并建议单位对其在三年内不得晋级晋职。
（一）对职工基本医疗保险工作领导配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；
（二）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差的零售价格的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院指征，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备，重复检查的；
（四）不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成医疗保险基金损失的；
（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；
（六）违反职工基本医疗保险用药规定的，开人情方、大处方，不按规定限量开药（出院带药量不超7天），开过时或超前日期处方的；
（七）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将《黑龙江省职工基本医疗保险药品目录》内药品换成自费药品、保健品及生活用品的；
（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗，超医疗保险范围诊治未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或自费药品、项目不单独划价收费的；
（九）其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为。
第四十四条 用人单位或参保者有权向医管部门举报上述违反职工基本医疗保险政策的行为，一经查实，对举报人予以一定奖励，其奖金记入个人帐户。
第四十五条 按医改后参保职工住院及平均住院率及平均费用标准，结合住院诊疗量进行评价，对控制职工住院费用增长有显著成就的定点医疗机构、药店、参保单位及其有贡献的工作人员按年度给予表彰奖励。
第八章 附 则
第四十六条 本办法实施后，用人单位参加基本医疗保险前发生的医疗费由原单位、原渠道、原办法解决。
第四十七条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第四十八条 本办法自发布之日起施行。《七台河市人民政府关于印发<七台河市城镇职工基本医疗保险办法>的通知》（七政发[2002]42号）同时废止。